NP OSCE 如何給予學員反饋

 

NP OSCE ＤＤ怎麼這麼難？ 一步一步一起來，分數就到手

 今天我們要來談談的是如何做鑒別診斷，那大家都知道在建立診斷裡面其實是很吃經驗值的，會非常仰賴大家在臨床上面工作的累積, 所以今天要讓大家能夠很快速的上手，我們必須反向的來破解考試，到底想要考什麼。

先來說說一開始我們在考場上會面對什麼，在考場上我們會 我們會有兩分鐘的時間可以面對考題，在這個部分，我們可以把考題拆解成這個部分

第一個部分

病人年齡： 如果我們今天面對的是一個高齡長輩，那有很大機率是朝慢性病 併發急性發作來處理，如果是一個很年輕的，我們可以先把他的急性問題先來做思考

第二個部分：

病人的vital sign: 

體溫： 體溫這幾年考題大概不會出低體溫， 低體溫的範疇比較少，大概就是環境因素加上糖尿病低血糖所導致， 體溫偏高就非常的好猜題， 我們可以直接把感染因素發炎因素列入我們的鑒別診斷

心跳呼吸： 呼吸心跳比較常見的還是心搏過速，呼吸過速， 我們可以從疼痛， 會喘， 體液容積不足來做思考

血壓： 血壓在這幾年的考題，反而比較沒有大的異常值出現， 通常血壓過高，可以先從心因性或者是體液容積過量去代償來做考慮， 較低的血壓 就是從低體液容積（出血腹瀉）神經性因素（神經性休克如 脊椎損傷）， 分配性休克去做思考（比如說過敏或者是 敗血性休克）

第三個部分：

主訴

主訴主導我們在問診評估的最開始， 我們一定要做的就是把相關的OLDCARTS or LQQOPERA, 問診完整， 大家可能會說常常病人在回答的時候會提到一些相關性的因素都開始跑出來，我到底要怎麼問才不會跳躍或不完整。

這邊如果你不熟悉或不習慣被打斷， 請先把病人來診的主要問題問完，因為OLDCARTS or LQQOPERA, 一定會問到相關因子，可以把病人的相關因子寫在Review system 內再次展開OLDCARTS or LQQOPERA， 這樣就可以比較有結構性，而且不會被打斷或者是遺漏

我們實際舉幾個例子來看

1. 84歲男性今天因為腹痛不適來到診間

     Vital sign  BT: 36, HR 120  RR 24  BP 90/47

Ans: 病人詢問下來，發現最近會上腹疼痛但用餐後會改善且頭暈會喘， 在跟病人的vital sign， 可以發現他的血壓較低以及心跳較快，我們就可以合理的懷疑，會不會是他腸胃道有出血的可能性那這個時候我們就要再把它頭暈跟喘的部分再細問一些細節， 搭配完善的review system 背稿， 我們就可以搭上出題老師的意願， 可以合理地找到他的喘跟頭暈，是因為低血容積， 這個時候老師如果要鋪陳更多的梗跟考題, 他可以在past history, personal history 再加上家屬時有癌症病史，病人喜歡吃醃漬物，他的生活形態是高壓型態，三餐飲食不固定， 這樣就可以把原本單純的腸胃道出血，進階到癌症的推理

這樣解題下來，大家有沒有覺得老師其實都是一直在放很多線索，希望大家能夠去把它合併起來

2. 50歲男性因表示下肢不適來到診間     Vital sign  BT: 36, HR 110  RR 18  BP 80/66

Ans: 先從主訴 非常奇怪，病人明明只是下肢不舒服，為什麼會vital sign 異常呢？ 而且 感覺起來就是要休克了， 那會很快速影響vital sign 的事情我們就不能單純 把這個題目放在可能只是下背疼痛, 經過一番問診，病人表示竟然表示下肢無力， 但是 並沒有伴隨感覺異常， 這個時候要把外傷因素排除並且建立病程的時間點，past history, personal history, 發現病人有高血壓，但是缺乏控制， 這樣可以推展出, 這個下肢疼痛不舒服沒有力氣其實是血流供應不足的原因導致，在急診臨床其實不少見 這種疑似中風，但其實是主動脈剝離所導致， 像是這種復合的題目，我們可以看得出來他在鋪陳上面故意繞了一個大圈，希望能重past history, personal history， 收集完善， 並且針對review system 能夠有所不要遺漏

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從以上的題目，我們可以知道其實任何題目

專心先把主要的OLDCARTS or LQQOPERA, 問診完整

在這中間如果病人有其他的回應或者是異常的症狀他有提及

請不疾不徐把它備註在review system內

然後再次推展 OLDCARTS or LQQOPERA,

主訴的考題只有這幾個方向

頭： 頭暈、頭痛、無力 、腫塊

胸： 胸痛、胸悶、喘、吞嚥困難、腫塊

腹： 腹痛、腹漲、食慾改變、大便異常、腫塊

腰： 腰痛、腰酸、小便異常、腫塊

背： 背痛、背酸、麻痛、腫塊

四肢：四肢痛、四肢腫、感覺異常（麻木）

發燒：感染？、自體免疫?

無力：神經系統、骨骼肌肉、循環（休克）、內分泌

皮膚：腫塊、紅腫、色斑、感覺異常

接下來我們就要問問

Review system Past history, Personal history能看到什麼

Review system:

整：發燒，疲憊、虛弱、活力降低、易熱、易冷,體重減輕

頭：毛髮掉落、五官異常、分泌物、紅腫 

頸：吞嚥困難、腫漲

胸：有無 胸悶 胸痛 咳嗽 有痰 會喘 

腹： 腹脹 腹瀉 嘔吐 異常打嗝 大便性狀 頻率改變 解便疼痛

腰： 腰痛 腰酸 尿液 尿色 排尿量or頻率改變

背： 背痛 背麻 腫漲

四肢：四肢疼痛 麻木 感覺異常,水腫

皮膚：腫漲、疹子、色斑、感覺異常

Past history, Personal history這個部分

常常會發現大家兩項會跳來跳去

Past history：

疾病病史，開刀史，住院史，外傷史，藥物史，過敏史，家族史 

需要特別提及：疾病史請把用撈的方式去全方位掌握，癌症，神經疾病，內分泌疾病，心血管疾病，腸胃消化道，腎臟泌尿道疾病，肌肉骨骼相關疾病去問，就不會有所遺漏我知道大家都習慣問「糖病病，高血壓，心臟病」但就是為漏啊請換成你有無「癌症，神經疾病，內分泌疾病，心血管疾病，腸胃消化道，腎臟泌尿道疾病，肌肉骨骼相關疾病」 唸下去分數就有，遇到有finding的請在問多久了藥物史：請務必要問一下吃藥狀況以及控制狀況

過敏史：不要只問吃藥打針會不會過敏，要改說藥物食物或東西過敏Personal history婚姻，教育程度，職業，菸酒檳榔，飲食，運動，壓力，性，TOCCV

拜託一個都不要遺漏

所以可以把講稿re一下

請問您過去癌症，神經疾病，內分泌疾病，心血管疾病，腸胃消化道，腎臟泌尿道疾病，肌肉骨骼相關疾病 ，有沒有開刀過？有沒有住院過？最近有外傷嗎？對藥物食物或東西是否有過敏？目前有在服用什麼藥物或是保健食品，(如果病人說有慢性病請詢問控制情形、服藥狀況，返診是否規律)您的家人是否有慢性疾病?或家族性疾病?請問您結婚了嗎？有幾個孩子？你的最高教育程度，您的職業為何，工作型態是勞力還是靜態為主，有使用菸酒檳榔嗎（如果有請多問使用的量跟時間），飲食型態，有無規律運動，生活壓力高低，有無不安全性行為，有無出國旅遊，接觸野外不潔淨環境或是野生動物蚊蟲叮咬，您的工作會接觸到生病的人嗎，身邊的人有一樣的症狀嗎或生病嗎？有沒有施打疫苗

好接下來我們要收集這個背就有分的部分異常有什麼代表

整：發燒，疲憊、虛弱、活力降低、易熱、易冷,體重減輕

＝>

疲憊虛弱活力降低：癌症跟內分泌異常（甲狀腺）

易冷易熱：內分泌

發燒：慢性感染

體重減輕：刻意減重或是癌症

頭：毛髮掉落、五官異常、分泌物、紅腫 

毛髮掉落：甲狀腺，營養吸收障礙（癌症？）

五官異常分泌物紅腫：感染

頸：吞嚥困難、腫漲

吞嚥困難： 腫塊癌症

腫脹： 腫塊癌症

胸：有無 胸悶 胸痛 咳嗽 有痰 會喘 

胸悶胸痛： 心肺系統

咳嗽會喘： 感染或阻塞

痰：咳嗽無痰 氣喘肺部交換異常

        咳嗽有痰 看性狀 感染多

腹： 腹脹 腹瀉 嘔吐 異常打嗝 大便性狀 頻率改變 解便疼痛

癌症不可少，疼痛都偏向發炎感染為主軸灰白便肝膽疾病

腰： 腰痛 腰酸 尿液 尿色 排尿量or頻率改變泌尿疾病可以血尿疼痛，顏色改變 水分攝取跟感染發炎出血及肝膽相關

背： 背痛 背麻 腫漲

脊椎，心血管 泌尿道都有經過合理懷疑四肢：四肢疼痛 麻木 感覺異常,水腫神經，內分泌（糖尿病，甲狀腺黏液水腫），外傷

皮膚：腫漲、疹子、色斑、感覺異常

特殊感染，特殊出血

最後要應答拜託拜託

以三個診斷區間去做回應期待下集吧