柯南常常說真相只有一個
但真相往往不只有一個 來聽首歌吧
身體會將不舒服反應出來，但那個是身體內複雜反應最後的結果，
所以專科護理師就如同偵探一樣，嘗試去解答患者所呈現出來的結果
範例一
43歲女性，這三天來人會喘會不舒服 BT: 38.3, HR 120, RR 24, BP 90/40mmHg
請閱題，在這一兩分鐘我們就要開始喚醒我們腦中的記憶，開始知道我等等要做什麼事情
喘
最直觀就是呼吸系統，但往往如果用直觀地去思維想說呼吸系統，則很容易發生鬼遮眼的事情
喘代表他身體所需要的氣體交換是不足的所以導致呼吸速度需要加快以彌補身體的不足
怎樣的情況下會產生呼吸氣體交換不足，
養成習慣 思考要從頭到腳到血管裡
中樞系統： 低血氧驅使， 酮酸中毒, 發燒等等
神經肌肉系統： 漸凍人無法呼吸，guillain-barre syndrome
呼吸系統： 異物阻塞，氣喘，呼吸道spasm ，慢性肺阻塞，氣胸，血胸，肋膜積水
氧氣交換問題： 肺炎，痰多，肺水腫
心臟系統： 心衰竭（跳不動），心肌梗塞（不會跳了）心包膜積水（沒法跳）
血管問題： 肺栓塞
運輸交換問題：貧血（沒血所以要多喘幾次才夠身體用），一氧化碳中毒（有人霸佔沒法讓血紅素交換）
心理問題：恐慌，焦慮
開始要想著去釐清患者是怎麼喘
所以針對主訴只要有異常 我習慣OLDCARTS都來逼問一番
Onset: 何時開始，間歇性/持持續/逐漸性?
Location: 位置在哪?
Duration: 症狀持續多久，多久一次?
Character:特徵，鈍/刺/悶/撕裂 /燒灼/悶/刀割痛?
Associated symproms/Aggravating factors: 伴隨症狀，如冒汗，心悸，頭暈，頭痛，喘等; 惡化因素，如壓力，情緒，大餐，運動，空腹，姿勢(躺或坐或趴)，呼吸，咳嗽等?
Relieving factors/radiation: 減緩因素，如坐姿，進食，休息等; 有無輻射痛?
Treatment: 之前有無治療過，目前在如何治療?
Severity:嚴重性用疼痛視覺量表， 1-10分評值!!
所以 在簡短的開場之後
在這個患者上面就看到他有發燒而且他有主訴會喘不舒服
發燒：
您什麼時候發燒
今天才開始發燒的
發燒持續多久，多久一次?
早上開始發燒就直接來醫院
發燒有伴隨其他症狀嗎？
發燒時候會覺得更喘
有吃過藥物或嘗試其他退燒嗎
我沒有吃藥，發燒就來了
發燒不一定能夠評估出減緩因素，也無指出位置，也難以評分
喘
請問喘多久了，喘的時候是在做什麼事情是持續的喘不會改善，還是忽然喘起來
這個症狀持續三天了，這三天開始人都會覺得比較喘不舒服，就持續性的沒有改善，越來越嚴重
請問會有特定時間喘?是晚上易喘，還是白天會喘?
沒有
有沒有特定的位置不舒服 或有喘的時候有什麼特徵 胸部壓著 撕裂感覺等等
我覺得胸口悶悶、心臟跳很快的，整個胸口很難說出位置，胸口悶悶鈍鈍的·壓住的感覺，不會痛
請問會有其他伴隨的徵狀嗎? 如頭暈 (暈展延 眼黑的暈 還是旋轉的暈)
沒有頭暈
有沒有咳嗽 (咳嗽延伸 痰的性質 色 多寡 好發時間)
沒有咳嗽
如胸痛 (如何痛 何時痛 怎麼痛 痛幾分)
不會胸痛
有什麼情形會讓喘更加惡化 如躺下之類的
我就只有會悶會喘， 所以我都會減少活動，活動的時候會覺得更喘
有什麼情形會讓喘改善 如坐起之類的
不動的時候會覺得好一點
有嘗試過去求診治療嗎? 醫師有什麼建議或懷疑什麼問題
我覺得喘又發燒所以就來醫院還沒有去過其他醫院
Severity:嚴重性用疼痛視覺量表， 1-10分評值!!
我覺得我有 3~4分喘喘的
接著我習慣把該問的問完, 把資料收集好決定我要再做什麼更精準的身體評估檢查，不用全部都做
所以會進入到
Review system,
Personal history,
Family history,
Past history
這幾個項目請好好拿分，最好拿分的也就是這邊了，拿不到真的非常可惜
Personal, Family, Past history
想先問您是做什麼行業的
上班族內勤
您的教育程度
大專
請問結婚了沒有 有小孩了嗎
我結婚了，還沒有小孩
請問您個人有無 心臟病、高血壓、糖尿病、癌症 或我沒有問到的
子宮肌瘤
請問您個人有無 住院或 開刀的經驗
沒有開刀或住院
家人當中有人有 心臟病高血壓糖尿病癌症 或我沒有問到的
媽媽有高血壓 爸爸曾經有過中風
藥物食物會有過敏嗎 如果有過敏是什麼樣的情形
我對食物或藥物沒有過敏
目前有沒有在使用某些藥物、藥物都有照時間定量服用嗎
有在吃維他命
目前有沒有使用保健食品或者中草藥或不法或不法產品
吃葉黃素
吃飯 三餐都定時定量嗎 都是外食 還是自己清淡飲食
大多數外食
有抽菸嗎? 量? 多久?
一天0.3包從20歲開始抽
有喝酒嗎? 量? 多久?
偶而小酌
有吃檳榔嗎? 量? 多久?
不吃
喝茶或者咖啡 量? 多久?
平常會喝
最後一次經期，有沒有規律，有沒有異常出血正在經期當中，
最近量多·
TOCC
沒有出國 沒有接觸發燒的人 沒有接觸動物 或被蚊蟲叮咬
本身有無運動習慣
偶而會做瑜伽
Review
如果有異常就仔細詢問一下 如果異常運用OLDCARTS詢問一下
最近睡眠狀況如何 有沒有特別疲憊 發汗
睡眠不錯，但很容易疲憊
有沒有頭暈 四肢無力 說話不清楚
沒有
眼睛看東西會不會不清楚 有無異常分泌物
沒有
耳鼻有無異常分泌物不適
沒有
牙齒疼痛牙齦腫脹 或口腔黏膜破損腫塊之類的
沒有
吞嚥困難 喉嚨疼痛
沒有
有無 胸悶 胸痛 咳嗽 有痰喘 坐著睡覺等
有最近覺得胸口會悶
有無腹脹腹瀉 異常打嗝 大便顏色改變 性質不同 解便疼痛
沒有腹瀉 大便都跟平常一樣黃軟，不會痛
尿尿次數變多變少 尿量改變 解尿疼痛
尿尿不會痛，次數顏色正常
全身是否有肌肉痠痛 水腫 腫脹 瘀斑 出血傾向
右腳小腿最近很腫脹不舒服！單側腳腫脹vs雙側腳腫脹 可以很直覺幫助我們ＤＤ
是否有不安全性行為
沒有
最近有沒有體重減輕
沒有
問到這邊，其實應該開始有很多想法
喘，疲憊、發燒，子宮肌瘤、月經量多，單側腳腫
喘＋發燒：會不會是肺炎，所以聽診要仔細
喘＋月經量多：等等眼瞼要翻一下，會不會是低血容積
喘＋單側腳腫：會不會是深層靜脈血栓導致肺部栓塞 Homan’s sign
發燒＋單側腳腫：會不會是蜂窩性組織炎，熱痛腫等等要做所以其實在問完診之後大致上通常
心裡已經有診斷
藉由問診！我們就可以知道我們的身體評估的順序，頭部胸部四肢細節就知道要做什麼
身體評估
頭頸模組
接下來我要幫你做身體評估檢查 先請您坐著
您外觀乾淨 身體左右對稱
毛髮明亮乾淨 沒有粗糙或一扯就掉髮
頭皮部分沒有摸到硬腫塊
眼睛看起來無紅腫 瞳孔對光反射正常 左右照光也會跟隨縮小
眼瞼蒼白 鞏膜無發黃 色塊
鼻子 耳朵沒有異常分泌物 按壓無疼痛 (TJ JOINT評估)
口腔請打開 黏膜 牙齒 牙齦 扁桃腺 完整 沒有異常破損
額竇照光
請您舌頭上下左右移動 置中 無偏移
摸顳動脈調動正常 TJ 無輾砸感 下巴抗阻力正常
脖子完整 氣管置中無偏移 摸動脈PULSE 正常無怒張 吞口水OK
甲狀腺觸摸 吞口水OK
頭部下壓 無疼痛
淋巴 耳前耳後 枕部 下頷 脖子前中後 鎖骨前後 腋下正常
聽 顳動脈及頸部動脈 無雜音
胸部模組 (非必要 橫膈及呼吸離軌不要浪費時間)
請您坐著 褪去衣物
視診
胸前完整 無色斑腫塊 胸寬與前後徑 2:1 背部 完整沒有色斑腫塊 脊椎彎取正常
請病人向前傾
向前為傾可見脊椎無歪斜，
用拳頭輕扣脊椎無敲痛
敲擊兩側腰部無疼痛
先延續前面 聽診背部
背部
聽呼吸音 6-8分點 沒有說一定 但請讓病人有時間吸氣吐氣
胸前
聽呼吸音 6-8分點 沒有說一定 但請讓病人有時間吸氣吐氣
沒有濕鑼音，呼吸音乾淨！代表不會是肺炎
聽血管
膜面聽右二肋間主動脈 左二肋間肺動脈 左四肋間三尖瓣 左五肋間二尖瓣
聽心音同時摸手 脈搏不規律有心悸 無奔馬昇 無槽音
鐘面 膜面聽右二主動脈 左二肺動脈 左四三尖瓣 左五二尖瓣 無奔馬昇 無槽音
觸診
胸前無壓痛硬塊 背後無壓痛硬塊
用手掌靠住 請病人說 咿” 胸前四區 背後四區傳導震顫正常
測量呼吸離軌 第十肋區約3-5CM OK (這個很快值得做)
扣診
胸前 胸後 無異常反響音 測量心臟大小 約 2-5肋間區(可不做)
請病人 吐氣 吸氣 側橫膈移動 約4CM 正常 (可不做)
請病人躺下 左側臥
可用筆燈看到 胸前最大搏動點第五肋附近 PMI 約兩指幅
腹部模組
接續 剛剛躺下 請病人把腳彎曲
視診
外觀完整對稱 無腫塊無色斑無隆起
聽診
聽四個象限 腸蠕動音 4-30下
鐘面 聽側腹主動脈 腎動脈 股動脈 無槽音
扣診
扣 四個象限 無異常響音 評估肝臟大小
觸診
觸壓 摸 肝臟 摸脾臟 跟他說摸不到脾臟為正常 摸腎臟
深壓 四個象限 順便側 MURPHY SIGN, 壓肝臟 看頸靜脈會鼓起
Mcburney sign 反彈痛
REBOUNDING PAIN Rovsing's sign
Psoas sign：右腿伸展抬高時會誘發疼痛
Obturator sign：將大腿屈曲並且內旋，誘發下腹痛
刮肚皮 反射
腹水測試(不一定要做)
肚子做完一定要問 肛診 生殖器是否可評估
跟他說要肛診 順時鐘轉圈無硬塊 無出血 無痔瘡
因為患者有提到她月經量有較多，要再評估一下月經量是多少塊衛生棉的量
月經量最近很長，快3個禮拜，都一些一些沒停
四肢模組
視診
四肢看無腫脹色斑 水腫 出血 紅腫 (如果有請OLDCARTS問一次)
之前已經有說了右小腿腫脹
雙側腿腫脹要思考的是全身性思維，但是單側腫就表示是局部性位置問題
一隻腳 能有的也只有骨骼 肌肉 血管 所以從這邊開始思考
有無外傷外力 有無軟組織發炎感染，有無血管阻塞 淋巴循環問題等等
所以要問
OLDCARTS
想問何時開始發生的，有越來越嚴重嗎
3天前開始越來越腫脹
是整隻腳腫起來嗎還是只有局部一個位置紅腫，那這幾天有改善過嗎
就膝蓋以下開始整隻腳腫起來
那個痛是脹痛 撕裂痛還是其他痛法，會麻感覺異常嗎
脹痛，是沒有到感覺有異常，但是漲的麻麻的
想問有沒有做什麼事情會改善，或怎樣可以讓腳比較舒服
因為很脹很痛所以我覺得不要活動可以減緩不舒服，但是基本上沒有太大改善
除了來我們這邊評估有沒有還有去其他地方治療過
沒有耶，發燒後我就來醫院了
腫脹層度 跟疼痛指數你給幾分
大概都有3~4分
右小腿腫脹不適，紅腫熱痛，
Horman's sign (+)
到這邊其實答案很明顯
1.DVT ：單腳腫 + Horman's sign +
2.Cellulitis ：發燒 單腳腫
3.Pulmonary embolism ： 喘＋心悸
4. Menorrhagia：月經量多，喘 疲憊， 眼瞼蒼白
不會拿到分的：肺炎
這就是個典型的複合型考題，
患者同時有Anemia，DVT, Pulmonary embolism 但患者在一開始就只會跟你說"很喘"
可惜的是，這幾年的考題也很少見到複合型的考題
這個案就是翻自臨床
患者在急診因為單側下肢腫脹，立即懷疑DVT, 做了 Extremity CT with and without contrast，然後確診DVT 收治住院。
可是來到病房後發現病人還蠻喘 Hb也不高，所以要趕緊去鑑別患者有無其他診斷
究竟是 Menorrhagia 喘起來 還是更嚴重 Pulmonary embolism 就是要靠我們去鑑別
真相永遠不只一個!
Keep curious!
