身體評估與檢查 OSCE必勝版本

Dear all 

I am back~

模組有很多種
這邊以下僅供大家參考
切記
開場 病史 review做得好 至少20分就到手
身評 除非你很有把握，迅速從頭到腳 不然先做FOCUS
凡有異常 套用 OLDCARTS不會錯
診斷區間要有概念

PE 再怎麼做都是一樣 只是順序不同
請設立自己的 病史收集情境
以下提供幾個內科模組

開場白模組 幾乎沒有分 但就是考官的fu

考官好 病人好

您好我是今天照顧你的護理師 FISH YU

請問說國語可以嗎

想先核對您的身分 ______先生/小姐 再看一下您的手圈喔

接下來我都稱呼您 __先生/小姐 好嗎

接下來我需要幫你做問診身體評估與檢查 需要花費12-15分鐘

想請問您有沒有需要先去洗手間 或是要辦什麼事情的

請問燈光環境溫度適當嗎

那在檢查之前有沒有先要告知我的特別注意事項

拉圍簾  乾洗手 (說出內外夾攻大力完 20-30秒)

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病史收集

當有複數問題 Ex 喘&腳腫 請分開詢問

以體重減輕為例.  

那接下來病歷上說 您這次來是因為體重減輕

我想問一下 多久 減輕多少

之前是否有過這樣

那您覺得跟一般減肥相比 這異常程度 1-10分你給幾分

那有沒有忽然某段時間 體重下滑很快 還是 有時候體重會回來一些

那這期間 你有沒有做了什麼 結果體重速度加速減輕

那你有沒有做了什麼 體重減輕有趨緩

那這個體重減輕有沒有伴隨其他問題存在

那為了這個問題 你有沒有自行處理過 或是去醫院求治過

 
以頭痛發燒為例子
可以指出你頭痛的位置嗎?

什麼時候開始?(突然痛) 那時候在做什麼事情?

痛多久?(幾小時幾天)  持續 斷斷續續?

形容一下哪種痛?(尖銳撕裂 鈍 刺 悶 絞)

有轉移到身體其他部位嗎?(譬如肩膀 背後)

0分不痛10分最痛  請問你現在疼痛是幾分?

最近頭有沒有撞到的情形?(trauma史)

除了頭痛之外 還有其他不舒服嗎?(其他相關症狀?)

頭暈頭痛:意識喪失 抽筋畏光頸部僵硬流眼淚 密閉(co)

胸悶胸痛:有沒有心悸 冒冷汗 端坐呼吸 腳腫  咳嗽:喘

腹痛:有沒有噁心嘔吐 便祕拉肚子 顏色 次數 量 性質

以前有發生過嗎? 有沒有吃藥來改善?

有沒有什麼會使疼痛變嚴重?看到光?姿勢變化

有沒有什麼會使疼痛緩解?

有沒有發燒情形?吃過退燒藥?吃完有沒有退燒?

有家人跟你一樣症狀嗎?有接觸感冒的人嗎?(發燒的人)

為了這個問題 你有沒有自行處理過 或是去醫院求治過

以腹痛為例子可以指出你痛的位置嗎?
有沒有做了什麼事情您可以比較緩繳
有沒有做了什麼反而症狀有加重
為了這個問題 你有沒有自行處理過 或是去醫院求治過
以喘為例
請問您什麼時候開始喘的?
以前曾經這樣過嗎
請問喘多久了，喘的時候是在做什麼事情
是持續的喘不會改善，還是忽然喘起來
請問會有特定時間喘?是晚上易喘，還是白天會喘?
請問會有其他伴隨的徵狀嗎?
如咳嗽  (咳嗽延伸 痰的性質 色 多寡 好發時間)
有嘗試過去求診治療嗎? 醫師有什麼建議或懷疑什麼問題

什麼時候開始?(突然痛) 那時候在做什麼事情?

痛多久?(幾小時幾天)  持續 斷斷續續?

形容一下哪種痛?(尖銳撕裂 鈍 刺 悶 絞)

有轉移到身體其他部位嗎?(譬如肩膀 背後)

0分不痛10分最痛  請問你現在疼痛是幾分?

有沒有其他伴隨著徵狀如腹瀉、噁心、嘔吐

如頭暈  (暈展延 眼黑的暈 還是旋轉的暈)

如胸痛 (如何痛 何時痛 怎麼痛 痛幾分)

有什麼情形會讓喘更加惡化 如躺下之類的

有什麼情形會讓喘改善 如坐起之類的

Personal, Family, Past history

想先問您是做什麼行業的

您的教育程度

請問結婚了沒有 有小孩了嗎

請問您個人有無 心臟病、高血壓、糖尿病、癌症 或我沒有問到的

請問您個人有無 住院或 開刀的經驗

家人當中有人有 心臟病高血壓糖尿病癌症 或我沒有問到的

藥物食物會有過敏嗎

目前有沒有在使用某些藥物、藥物都有照時間定量服用嗎

目前有沒有使用保健食品或者中草藥或不法或不法產品

吃飯 三餐都定時定量嗎 都是外食 還是自己清淡飲食

有抽菸嗎? 量?  多久?

有喝酒嗎? 量?  多久?

有吃檳榔嗎? 量?  多久?

喝茶或者咖啡 量? 多久?TOCC

最近有沒有出國 接觸發燒的人 接觸動物 或被蚊蟲叮咬

本身有無運動習慣

 Review

如果有異常就仔細詢問一下 如果異常運用OLDCARTS詢問一下

最近睡眠狀況如何 有沒有特別疲憊 發汗

頭暈 四肢無力 說話不清楚

眼睛看東西會不會不清楚 有無異常分泌物

耳鼻有無異常分泌物不適

牙齒疼痛牙齦腫脹 或口腔黏膜破損腫塊之類的

吞嚥困難 喉嚨疼痛

有無 胸悶 胸痛 咳嗽 有痰喘 坐著睡覺等

有無腹脹腹瀉 異常打嗝 大便顏色改變 性質不同 解便疼痛

尿尿次數變多變少 尿量改變  解尿疼痛

全身是否有肌肉痠痛  水腫 腫脹 瘀斑 出血傾向

是否有不安全性行為

Physical exam

PE 請先做問題所在 在跳回其他區間執行

頭頸模組

接下來我要幫你做身體評估檢查 先請您坐著

您外觀乾淨 身體左右對稱

毛髮明亮乾淨 沒有粗糙或一扯就掉髮

頭皮部分沒有摸到硬腫塊
眼睛看起來無紅腫 瞳孔對光反射正常 左右照光也會跟隨縮小

眼瞼粉紅 鞏膜無發黃 色塊

鼻子 耳朵沒有異常分泌物 按壓無疼痛 (TJ JOINT評估)

口腔請打開 黏膜 牙齒 牙齦 扁桃腺 完整 沒有異常破損

額竇照光

請您舌頭上下左右移動 置中 無偏移

摸顳動脈調動正常 TJ 無輾砸感 下巴抗阻力正常

脖子完整 氣管置中無偏移 摸動脈PULSE 正常無怒張  吞口水OK

甲狀腺觸摸 吞口水OK

頭部下壓 無疼痛
淋巴 耳前耳後 枕部 下頷 脖子前中後 鎖骨前後 腋下正常

聽 顳動脈及頸部動脈 無雜音

胸部模組 (非必要 橫膈及呼吸離軌不要浪費時間)

請您坐著 褪去衣物
胸前完整 無色斑腫塊 胸寬與前後徑 2:1 背部 完整沒有色斑腫塊 脊椎彎取正常
請病人向前傾
向前為傾可見脊椎無歪斜，
用拳頭輕扣脊椎無敲痛
敲擊兩側腰部無疼痛
先延續前面 聽診背部
背部
聽呼吸音 6-8分點 沒有說一定 但請讓病人有時間吸氣吐氣
胸前
聽呼吸音 6-8分點 沒有說一定 但請讓病人有時間吸氣吐氣
聽血管
膜面聽右二肋間主動脈 左二肋間肺動脈 左四肋間三尖瓣 左五肋間二尖瓣 聽心音同時摸手 脈搏一致 無奔馬昇 無槽音
鐘面 膜面聽右二主動脈 左二肺動脈 左四三尖瓣 左五二尖瓣  無奔馬昇 無槽音
觸診
胸前無壓痛硬塊  背後無壓痛硬塊
用手掌靠住 請病人說 咿” 胸前四區 背後四區傳導震顫正常
扣診
請病人躺下 左側臥
可用筆燈看到 胸前最大搏動點第五肋附近 PMI 約兩指幅

視診

測量呼吸離軌 第十肋區約3-5CM OK (這個很快值得做)

胸前 胸後 無異常反響音 測量心臟大小 約 2-5肋間區(可不做)

請病人 吐氣 吸氣 側橫膈移動 約4CM  正常     (可不做)

腹部模組

接續 剛剛躺下 請病人把腳彎曲
視診
外觀完整對稱 無腫塊無色斑無隆起
聽診
鐘面 聽側腹主動脈 腎動脈 股動脈 無槽音
扣 四個象限 無異常響音 評估肝臟大小
觸診
觸壓 摸 肝臟 摸脾臟 跟他說摸不到脾臟為正常 摸腎臟
刮肚皮 反射
肚子做完一定要問 肛診 生殖器是否可評估
跟他說要肛診 順時鐘轉圈無硬塊 無出血 無痔瘡
視診
四肢看無腫脹色斑 水腫 出血 紅腫 (如果有請OLDCARTS問一次)
觸診
四肢無特別冰冷 熱腫處
肱橈尺股動脈(在病人同意之下)膝膕後徑骨足背搏動皆正常
測試手腳的肌力
聳肩 二頭 三頭  手腕 抓力  大腿 小腿 腳踝 
聽診
如果很有閒才做
特殊檢查
請至少做SLRT
會麻請用音叉測試肢體感
完畢




如果很不幸才會有
神內模組
請至少做 EOM, Finger to nose,  Muscle power,  Pronator sign, walk toe to heel DTR 敲一敲,


嗅神經:閉眼拿東西給病人聞(需遮住另一鼻孔)

聽四個象限 腸蠕動音 4-30下

扣診

深壓 四個象限 順便側 MURPHY SIGN, 壓肝臟 看頸靜脈會鼓起

Mcburney sign 反彈痛

REBOUNDING PAIN Rovsing's sign

Psoas sign：右腿伸展抬高時會誘發疼痛

Obturator sign：將大腿屈曲並且內旋，誘發下腹痛

腹水測試

四肢模組

診評估杵狀指

膝蓋 肩部 請參閱本人所寫的另一篇

問病人還有哪不舒服想要補充的

神內模組來不及的話

視神經:視力 視野 (調暗室內燈光)瞳孔反射雙眼瞳孔對光反射正常 大小約2.5mm

動眼滑車外旋:眼睛往上看往下看 鞏膜沒有黃疸現象結膜下呈紅色沒有貧血情形 眼瞼位子正常無下垂  H型請病人眼球跟著轉痛 頭不動

三叉

運動:咬緊顳葉咀嚼肌活動 張下巴對抗力量 下巴搖動

感覺:痛覺:尖端.鈍端交叉輕刺在病人臉部可分辨尖或鈍

(額 頰 下巴) 輕觸覺:以棉絮輕觸表皮  角膜反射

顏面:抬眉 皺眉 笑 鼓臉頰 閉眼 舌前2/3甜鹹酸 臉部表情對稱 無歪斜

聽:Weber’s test:音叉在額頭 Rinne’s test:音叉在乳突 無聲後再耳前

舌咽迷走舌下:請病人說”阿”口腔黏膜完整呈粉紅 懸雍垂正中無偏移 有作嘔反應(用壓舌板 penlight) 伸舌頭動一動 舌頭無歪斜 頂兩頰 有力 請病人吞口水 測試甲狀腺無腫大

測試舌後1/3苦覺

副神經:聳肩下壓(斜方肌) 轉頭 對抗阻力(胸乳肌)

雙手觸診淋巴結 耳前 耳後 枕骨後頸  淺頸 深頸 扁桃腺 頷下 頦下  鎖骨上 鎖骨下淋巴無特別腫大

深:筆桿壓迫指甲基部 引起深部痛覺

位置覺:移動病人手指或腳趾往上往下 請病人說出

辨識感覺:閉眼摸索手中物體 畫病人手心猜數字

兩點辨識:兩個針同時刺激皮膚 逐漸縮短距離

協同功能:坐著快速手心手背交替拍打大腿.

點對點:睜眼病人用手指鼻子指我的手指(要距離45公分)

Romberg’s test(告訴病人你會在旁邊 請放心):雙腳併攏站立 雙手自然垂下 睜眼維持平衡 閉眼維持平衡達5秒 (+)則本體感覺障礙

單腳站立維持5秒 單腳半蹲後站起 單腳原地跳躍(小腦病變)

腳部點對點:腳跟碰觸另一腳的膝蓋 沿著脛前 足背 大拇指

Brudzinski’s sign:病人平躺 頭抬起頂下巴是正常 會感覺痛而將髖部膝部屈曲 是不正常

Kernig’s sign:病人平躺 髖部膝部屈曲 將膝部伸直 疼痛無法伸直(膝蓋伸直無困難)

Babinski’s test:正常是陰性(五指縮起來)陽性是大拇指背曲四指張開

診斷

!!!!!!! 診斷區 !!!!!!!! 

請嘗試兩組診斷區 約略各 3~4個

合理的診斷依據 (依據 PE 問診 合理推論) 至少提出 2~3個依據

相關檢驗 請至少說出5個明確處置
(請明確說出 CBC/DC CXR  KUB BRAIN CT ECHO，不要說抽血 照X光)

治療計畫