NP OSCE 111年考前猜題

從歷年考試來看

內科

內科的考題連續兩年集中在同一區域的情形，只有3次，分別是98~100年腹部，101~104年胸部，109~110年胸部，近幾年106~109年的期間都是會輪序的考
所以去年以及前年大部分是在胸部的考題

所以今年有較大的機會會集中在腹部>四肢   再來極低的機率出現神內相關的問題，神內考出來都是哀嚎片野，再搭配上去年的考題較容易，以及今年的筆試真心難，所以今年神內我覺得較低機率出現神內相關問題，畢竟考出來對整體專師供應量會有所影響

前兩年都是偏向胸部。腹部當中以泌尿道相關已經有點時間沒有出來了, 可能機率是會提高的

外科

95~96 腹 98~103腹. 107~108胸  可以觀察到肚子比較容易出題， 四肢多以HIVD送你。SLRT有做有保庇
胸口 就幾乎 empyema, DAA為主。 胸的cancer?   lung ca,為主, breast cancer? 抱歉 SP目前都只有男生，這個很難啦。
再加上去年考了traumatic DAA, 胸部幾乎沒有出場的戲份 所以我覺得考腹部跟四肢就是機率較高。真的要出一個撞到頭意識不清是微乎其微的

Present illness or Review of system 只要抓到體重減輕 幾乎都是癌症 TB 幾乎都送你淋巴異常,  關係到DM, 一率可以聯想到 infection, CKD相關

針對腹部 我們再來解析 歷年考過 cancer(gastric, pancreas) urological obstruction, DM related CKD, liver disease, spleen bleeding

好像很難再更新了

所以針對器官別類 肚子裡有的也只有 肝膽腎胃脾跟腸

我們可以看到的是以我們新款的ＤＤ思維「發炎、阻塞、缺血、出血、癌症、慢性病相關」

應該可以很容易推出
泌尿係統

發炎.  APN（PE才好有亮點）

阻塞  ureteral stone (renal stone 要會痛得少)

出血  trauma or urological related

缺血  renal infarction 太難考了 只要會塞血管幾乎 Ｈx. Af 就是送你提示啦 

癌症  RCC 這就會偏向外科

慢性病相關. DM哪次沒有他 泡泡尿啊 腳腫啊

肝膽腸胃系統
「發炎、阻塞、缺血、出血、癌症、慢性病相關」
發炎： colitis, cholecystitis, cholangitis,

阻塞 :  GBstone, CBD stione, ileus

出血 :  AAA trauma bleeding (spleen)少見、ＵＧＩ or LGI, 拜託請肛診 a4小人圖到底肛了他沒

缺血： ischemia bowel 就那一次

癌症 ;  病灶區堵起來 體重減輕 大小便變色次數習慣改變。pancreas gastric colon

慢性病相關。liver cirrhosis。血液疾病？太難了我覺得少見會對脾臟下手（平昌脾臟都摸不大到惹）

四肢or脊椎系統

「發炎、阻塞、缺血、出血、癌症、慢性病相關」
發炎： cellulitis, necrotizing fasciitis, spine abscess, 主要看傷口 腫脹 記得量啊 病史詢問是問清楚 香港腳啊 慢性傷口啊 不潔淨的場所

阻塞 :  PAOD HIVD, DVT

出血 :  少見

缺血： PAOD related 為主

癌症 ;  少

慢性病相關。DM neuropathy, 這輩子震顫覺就出現那麼一次

好啦。
所以 DD 也就是針對 

「發炎、阻塞、缺血、出血、癌症、慢性病相關」

各抓一個主要診斷湊滿三個。就算沒有拳拳打中 也至少散彈槍打的考官不得不給分

針對回答
務必各 3~5樣
診斷依據：主訴 vital sign, ＰＥ, ROS Personal hx 舉牌抓一抓 就有分了
檢驗（抽血）： 起手式 CBC/DC, BUN Cr, u/a stool  肝臟套組 GOT GPT T-b D-b, 發炎套組 CRP procalcitonin, culture, 癌症套組 PSA CEA. 塞住套組 Ｄ-dimer

檢查；肚子一率 KUB, plain abd, echo, CT, MRI 只要你敢說 考官就給分 多說不會錯, 四肢脊椎 x-ray, 周邊超, CT MRI angiogaphy

有沒有覺得DD 的細節幾乎都是送分呢？你敢說就有分
診斷就用「發炎、阻塞、缺血、出血、癌症、慢性病相關」 散彈打就拿分

我是fish 預祝大家金榜題名

年度	內科
95	胸痛 DX: angina, DAA, myocarditis	胸
96	喘 呼吸困難 HX DM CHF, DX CHF, pulmonary embolism	胸
97	54歲男性 頭暈, 短暫意識喪失後恢復意識，糖尿病病史，不用做12對腦神經評估 DX VBI TIA Hypoglycemia	腦
98	發燒 血尿 左腰痛 DX APN Hydronephrosis uro. stone	腹
99	頭暈 解黑便 hx GU, DX UGIbleeding, Gastric cancer, diverticulitis	腹
100	腹部不適 體重減輕 (hx ulcer) DX gastric cancer	腹
101	26歲男性 腹瀉嚴重曾經求治過 但最近尿少人會喘 36.2/110/24/160/100mmHg,近日體重增加6kg, 雙側肺臟鑼音,下肢edema(+)	胸＋腹
102	60歲男性 腹部不適，體重減輕(Dx gastric ca), 鎖骨下淋巴結節	胸
103	發燒	胸
104	解黑便	腹
105	65歲男性 今天上午開始覺得心悸，胸口悶，些微喘，請入內判讀ekg PE: goiter, pitty edema, bil rale, DX angina CHF AE	胸
106	眩暈 站立不穩 高血壓糖尿病10年不規則服藥 噁心吐不出來 右側無力 肌力皆五分 手指點對點辨距不良 考四肢肌力和小腦sign	腦
107	男性， BT:38.8 HR:98 RR:24 血壓170/80mmHg 腳紅腫來醫院 問診：5天前發燒，去海釣 DM,高血壓腎疾病, 單邊右腳紅腫，有傷口貼一塊人工皮 吃了五顆止痛 (Panadol or NSAID?),尿少泡泡尿 舉牌：雙側crackles雙腳edema2+右股淋巴腫大 DD Cellulitis, necrotizing fasciitis (Vibrio vulnificus) Acute on CKD Heart failure or pulmonary edema 所以說 history, and review taking 非常重要阿	肢＋胸＋腹
108	62歲男性腹痛 Vital signs正常 鞏膜變黃 皮膚變黃 SP講說 有噁心腹瀉解黑白便 然後尿尿是烏龍茶色 體重減輕一個月五公斤	腹
109	HTN 15年；H/D 5年with stent 吃Aapirin 55歲，男性，工程師，一個小時前 突然喘，持續未緩解，有胸痛、咳嗽伴隨 ，沒有加強或緩解因子，喘5分，痛2-3分 抽煙史（+），ROS:有問到喘，胸痛，呼吸困難，跟左小腿脹脹的不適,左下肢漲痛1週 PE:JVE，左腿凹陷性水腫1+，Homan’s sig	胸
110	60y/o male, cough for 3month, hemoptysis(+), night fever and sweating, BW decreased, Pesonal hx worker smoke 1PPD since 18y/o, ＰＥ coarse, DD TB lung ca PN	胸

年度	外科
95	右上腹疼痛 DX 膽囊炎 胰臟炎 PPU	腹
96	30歲男性，下飛機後跌倒撞到左上腹痛瘀青 參閱ct=> spleen rupture	腹
97	50歲男性 搬運工人，下背疼痛延伸到右腳 DX HIVD	肢
98	發燒 血尿 右腰痛 DX APN uro stone	腹
99	頭暈 鮮血便, family hx colon cancer, Dx colon cancer, hemorrhoid, ulcerative colitis	腹
100	腹部不適 體重減輕 (hx ulcer) DXgastric cancer	腹
101	60歲男性，腹部手術3~4天，發燒。38.7, 104 20 130/67mmHg, Dx肺臟擴張不全，腹腔感染，傷口感染，UTI	胸＋腹
102	血便	腹
103	70歲男性，腹痛 (ekg af), Dx ischemia bowel	腹
104	30男性，胸痛 CXR 縱膈腔寬 Dx 主動脈剝離	胸
105	40歲男性 腹痛 腰痛 DX ureteral stone	腹
106	85歲男性 下背痛 高血壓多年 早上在浴室滑倒來急診 Vital signs normal 下肢muscle power減弱 下背痛 喝咖啡 抽煙喝酒 SLRT 雙腳30度陽性 L4,5 S1反應差 下背部觸診敲痛 沒有血尿 敲腎不痛	肢
107	107 外科 50歲男性，37.6呼吸困難到急診，BP130多/70多，HR102，RR20。 問到的： 昨天開始左胸持續性刺痛、呼吸困難、覺得熱熱的 10days ago從樓梯摔落有rib fr. 相關症狀有乾咳、喘（平躺加劇） Hx:DM, HTN, DVT 都有control 職業：卡車司機 飲食：愛甜、高油少喝水 PE:左後胸有濁音、呼吸音減弱、左胸有一個約50元大小的ecchymosis、但沒有壓痛⋯⋯（不是rib 斷了嗎⋯⋯）	胸
108	咳嗽半年，近一個禮拜開始呼吸困難，活動後更喘，休息後可緩解，咳嗽有痰帶血絲，聽診有右上肺喘鳴音，右鎖骨淋巴腫大，抽菸多年，水泥工人已經退休，食慾有變差，但體重沒有變化 我們的講義內容應該有助於解答（如相片） 我猜的答案 DD 1.lung cancer 、淋巴癌 2.COPD、TB、塵肺症、肺炎也可以看你怎麼推 3 heart failure 、GERD	胸
109	1.腎結石/輸尿管結石 2.腎炎（APN),尿路感染 3.HIVD,腰部扭傷，腰大肌膿瘍	腹
110	50y/o male ＴＡ, chest contusion, radiation to back, tear pain, VAS 7, Hx DM HTN wihout regular f/u, FM CAD HTN, colon cancer, ＲＯＳ chest pain, Personal Hx driver, heavy taste, driver, DD： DAA, AMI, chest trauma	胸

 

NP OSCE 如何給予學員反饋

 

NP OSCE ＤＤ怎麼這麼難？ 一步一步一起來，分數就到手

 今天我們要來談談的是如何做鑒別診斷，那大家都知道在建立診斷裡面其實是很吃經驗值的，會非常仰賴大家在臨床上面工作的累積, 所以今天要讓大家能夠很快速的上手，我們必須反向的來破解考試，到底想要考什麼。

先來說說一開始我們在考場上會面對什麼，在考場上我們會 我們會有兩分鐘的時間可以面對考題，在這個部分，我們可以把考題拆解成這個部分

第一個部分

病人年齡： 如果我們今天面對的是一個高齡長輩，那有很大機率是朝慢性病 併發急性發作來處理，如果是一個很年輕的，我們可以先把他的急性問題先來做思考

第二個部分：

病人的vital sign: 

體溫： 體溫這幾年考題大概不會出低體溫， 低體溫的範疇比較少，大概就是環境因素加上糖尿病低血糖所導致， 體溫偏高就非常的好猜題， 我們可以直接把感染因素發炎因素列入我們的鑒別診斷

心跳呼吸： 呼吸心跳比較常見的還是心搏過速，呼吸過速， 我們可以從疼痛， 會喘， 體液容積不足來做思考

血壓： 血壓在這幾年的考題，反而比較沒有大的異常值出現， 通常血壓過高，可以先從心因性或者是體液容積過量去代償來做考慮， 較低的血壓 就是從低體液容積（出血腹瀉）神經性因素（神經性休克如 脊椎損傷）， 分配性休克去做思考（比如說過敏或者是 敗血性休克）

第三個部分：

主訴

主訴主導我們在問診評估的最開始， 我們一定要做的就是把相關的OLDCARTS or LQQOPERA, 問診完整， 大家可能會說常常病人在回答的時候會提到一些相關性的因素都開始跑出來，我到底要怎麼問才不會跳躍或不完整。

這邊如果你不熟悉或不習慣被打斷， 請先把病人來診的主要問題問完，因為OLDCARTS or LQQOPERA, 一定會問到相關因子，可以把病人的相關因子寫在Review system 內再次展開OLDCARTS or LQQOPERA， 這樣就可以比較有結構性，而且不會被打斷或者是遺漏

我們實際舉幾個例子來看

1. 84歲男性今天因為腹痛不適來到診間

     Vital sign  BT: 36, HR 120  RR 24  BP 90/47

Ans: 病人詢問下來，發現最近會上腹疼痛但用餐後會改善且頭暈會喘， 在跟病人的vital sign， 可以發現他的血壓較低以及心跳較快，我們就可以合理的懷疑，會不會是他腸胃道有出血的可能性那這個時候我們就要再把它頭暈跟喘的部分再細問一些細節， 搭配完善的review system 背稿， 我們就可以搭上出題老師的意願， 可以合理地找到他的喘跟頭暈，是因為低血容積， 這個時候老師如果要鋪陳更多的梗跟考題, 他可以在past history, personal history 再加上家屬時有癌症病史，病人喜歡吃醃漬物，他的生活形態是高壓型態，三餐飲食不固定， 這樣就可以把原本單純的腸胃道出血，進階到癌症的推理

這樣解題下來，大家有沒有覺得老師其實都是一直在放很多線索，希望大家能夠去把它合併起來

2. 50歲男性因表示下肢不適來到診間     Vital sign  BT: 36, HR 110  RR 18  BP 80/66

Ans: 先從主訴 非常奇怪，病人明明只是下肢不舒服，為什麼會vital sign 異常呢？ 而且 感覺起來就是要休克了， 那會很快速影響vital sign 的事情我們就不能單純 把這個題目放在可能只是下背疼痛, 經過一番問診，病人表示竟然表示下肢無力， 但是 並沒有伴隨感覺異常， 這個時候要把外傷因素排除並且建立病程的時間點，past history, personal history, 發現病人有高血壓，但是缺乏控制， 這樣可以推展出, 這個下肢疼痛不舒服沒有力氣其實是血流供應不足的原因導致，在急診臨床其實不少見 這種疑似中風，但其實是主動脈剝離所導致， 像是這種復合的題目，我們可以看得出來他在鋪陳上面故意繞了一個大圈，希望能重past history, personal history， 收集完善， 並且針對review system 能夠有所不要遺漏

＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝

從以上的題目，我們可以知道其實任何題目

專心先把主要的OLDCARTS or LQQOPERA, 問診完整

在這中間如果病人有其他的回應或者是異常的症狀他有提及

請不疾不徐把它備註在review system內

然後再次推展 OLDCARTS or LQQOPERA,

主訴的考題只有這幾個方向

頭： 頭暈、頭痛、無力 、腫塊

胸： 胸痛、胸悶、喘、吞嚥困難、腫塊

腹： 腹痛、腹漲、食慾改變、大便異常、腫塊

腰： 腰痛、腰酸、小便異常、腫塊

背： 背痛、背酸、麻痛、腫塊

四肢：四肢痛、四肢腫、感覺異常（麻木）

發燒：感染？、自體免疫?

無力：神經系統、骨骼肌肉、循環（休克）、內分泌

皮膚：腫塊、紅腫、色斑、感覺異常

接下來我們就要問問

Review system Past history, Personal history能看到什麼

Review system:

整：發燒，疲憊、虛弱、活力降低、易熱、易冷,體重減輕

頭：毛髮掉落、五官異常、分泌物、紅腫 

頸：吞嚥困難、腫漲

胸：有無 胸悶 胸痛 咳嗽 有痰 會喘 

腹： 腹脹 腹瀉 嘔吐 異常打嗝 大便性狀 頻率改變 解便疼痛

腰： 腰痛 腰酸 尿液 尿色 排尿量or頻率改變

背： 背痛 背麻 腫漲

四肢：四肢疼痛 麻木 感覺異常,水腫

皮膚：腫漲、疹子、色斑、感覺異常

Past history, Personal history這個部分

常常會發現大家兩項會跳來跳去

Past history：

疾病病史，開刀史，住院史，外傷史，藥物史，過敏史，家族史 

需要特別提及：疾病史請把用撈的方式去全方位掌握，癌症，神經疾病，內分泌疾病，心血管疾病，腸胃消化道，腎臟泌尿道疾病，肌肉骨骼相關疾病去問，就不會有所遺漏我知道大家都習慣問「糖病病，高血壓，心臟病」但就是為漏啊請換成你有無「癌症，神經疾病，內分泌疾病，心血管疾病，腸胃消化道，腎臟泌尿道疾病，肌肉骨骼相關疾病」 唸下去分數就有，遇到有finding的請在問多久了藥物史：請務必要問一下吃藥狀況以及控制狀況

過敏史：不要只問吃藥打針會不會過敏，要改說藥物食物或東西過敏Personal history婚姻，教育程度，職業，菸酒檳榔，飲食，運動，壓力，性，TOCCV

拜託一個都不要遺漏

所以可以把講稿re一下

請問您過去癌症，神經疾病，內分泌疾病，心血管疾病，腸胃消化道，腎臟泌尿道疾病，肌肉骨骼相關疾病 ，有沒有開刀過？有沒有住院過？最近有外傷嗎？對藥物食物或東西是否有過敏？目前有在服用什麼藥物或是保健食品，(如果病人說有慢性病請詢問控制情形、服藥狀況，返診是否規律)您的家人是否有慢性疾病?或家族性疾病?請問您結婚了嗎？有幾個孩子？你的最高教育程度，您的職業為何，工作型態是勞力還是靜態為主，有使用菸酒檳榔嗎（如果有請多問使用的量跟時間），飲食型態，有無規律運動，生活壓力高低，有無不安全性行為，有無出國旅遊，接觸野外不潔淨環境或是野生動物蚊蟲叮咬，您的工作會接觸到生病的人嗎，身邊的人有一樣的症狀嗎或生病嗎？有沒有施打疫苗

好接下來我們要收集這個背就有分的部分異常有什麼代表

整：發燒，疲憊、虛弱、活力降低、易熱、易冷,體重減輕

＝>

疲憊虛弱活力降低：癌症跟內分泌異常（甲狀腺）

易冷易熱：內分泌

發燒：慢性感染

體重減輕：刻意減重或是癌症

頭：毛髮掉落、五官異常、分泌物、紅腫 

毛髮掉落：甲狀腺，營養吸收障礙（癌症？）

五官異常分泌物紅腫：感染

頸：吞嚥困難、腫漲

吞嚥困難： 腫塊癌症

腫脹： 腫塊癌症

胸：有無 胸悶 胸痛 咳嗽 有痰 會喘 

胸悶胸痛： 心肺系統

咳嗽會喘： 感染或阻塞

痰：咳嗽無痰 氣喘肺部交換異常

        咳嗽有痰 看性狀 感染多

腹： 腹脹 腹瀉 嘔吐 異常打嗝 大便性狀 頻率改變 解便疼痛

癌症不可少，疼痛都偏向發炎感染為主軸灰白便肝膽疾病

腰： 腰痛 腰酸 尿液 尿色 排尿量or頻率改變泌尿疾病可以血尿疼痛，顏色改變 水分攝取跟感染發炎出血及肝膽相關

背： 背痛 背麻 腫漲

脊椎，心血管 泌尿道都有經過合理懷疑四肢：四肢疼痛 麻木 感覺異常,水腫神經，內分泌（糖尿病，甲狀腺黏液水腫），外傷

皮膚：腫漲、疹子、色斑、感覺異常

特殊感染，特殊出血

最後要應答拜託拜託

以三個診斷區間去做回應期待下集吧

NP OSCE 輔導者的視角

 Dear all 我是Fish
考試又要到了，
而我又要開始準備我一年一度的OSCE考試，真的每年都要跟考生一起考試，真的是充滿了無限感慨。
今天不講考生，來講講同樣身在苦海的NP OSCE教育者的視角
討論問題
1.是我不會教嗎? 為什麼考生考不好?
2.教學者該如何提升考生的通過率?
3.後疫情時代、如何利用遠距提升教學成效

Question 1.是我不會教嗎? 為什麼考生考不好?
Ans:
這邊以我自己的教學經驗來談談
考生為什麼考不上?
這邊針對未考上的考生們訪談後，會出現幾種情形
a. 考生整個考程未完整評估完
b. 考生評估完也順利作答完畢、卻還是落榜

情形a 考生整個考程未完整評估完:
這一類的考生表示，一進入考場後，就腦袋空空一片空白，只差考生沒有大喊:「世界（ザ・ワールド）」ッ！時よ止まれ！」平常可以做好好的，卻在考試時發生時間靜止的情形，再仔細剖析，可以發現考生在關鍵時刻，常常被 "異常"給嚇到了，這邊很重要 要說三次，

「被"異常"給嚇到了」
「被"異常"給嚇到了」
「被"異常"給嚇到了」

我這個人沒什麼學識但我喜歡用反向分析來回歸原始問題
為什麼會被異常給嚇到呢????

可以參閱 應用多元教學策略提升訓練中專科護理師之臨床照護能力的圖一

很簡單，平常的練習，並沒有充分將現有的OSCE 考題庫熟悉每一個考題，導致在執行身體評估層面的時候，遇到異常就不知道下一步要做什麼，請練習，多加練習，還是再多練習，並且這類的考生在平常，會閃躲輔導者的評核，請把他手把手帶到身邊，請他念稿給你聽都好﹑說實在話都能當NP了，哪有可能連稿紙都背不起來，帶著他在身邊念稿迎向考試吧。

情形a-2，還有種情形就是考生在問診的地方就卡住了，這種我是覺得還是讓這類考生，多考一次吧，如果在問診的地方沒法明確掌控時間，沒法熟稔，基本上讓這類考生在臨床上單獨進行評估，其實對臨床的風險是非常大的

情形b. 考生評估完也順利作答完畢、卻還是落榜
這個對輔導者而言，我個人反而覺得是比較困難的，考生在病史收集上面並無法收集到正確所需要的資訊，或是身體檢查不確實，或是對於異常處，沒有辦法連結到正確診斷，如果輔導者遇到這類的考生，可以先在練習的時候增加反饋(Debrifing), 先了解考生在邏輯思維上面所需要整理的資訊，不然一昧地加強背誦，一再制式練習，並無法提升考生思維，以至於題目只要略有更動，則拿不到分數

再來針對我自己的心路歷程分享
OSCE學習是培養邏輯思考，以正確的身體評估檢查，去找出患者真正的問題，教學上面真的輔導者可以多多參加學會相關舉辦的課程，因為大家都覺得自己應該是正確的，但是情況跟病人是活的，在參加過幾次學會的研討會後，也會有「什麼!這部分的身評原來要這樣做!!」，同樣的情形甚至可以出現大家做法不同的評估，但是經由討論後，大家能夠取得一定的共識


Question 2.教學者該如何提升考生的通過率?
Ans:
正解:把考生用鐵鍊綁起來，帶在身邊逼考生一直評估、一直背稿，給你聽就好了 (大誤)


其實應該上面的誤解應該也是有用，但是凡事先講求不傷身體(輔導者)，再講求療效(考生通過率)

考試制式的評分表都有很多了，不難發現就分幾個大部分
1.病史收集 (A.主訴 OLDCART or LQQOPERA, B.相關病史  )
2.系統性回顧
3.身體檢查與評估(焦點式 焦點式) 
4.鑑別診斷&臨床決策。

就這個 1234呀! 為什麼考生會考不過呢

反過來說，
考生的 1.病史收集 & 2.系統性回顧 大項 熟習就會有拿分，問得清楚有延伸就能順利拿到身體評估的入場券，因為你結合了1.病史收集& 2.系統性回顧 ，才能明確地做出"焦點式身體評估"，接下來就是確實踏實的身體評估，就都拿到分了

4.鑑別診斷&臨床決策，這東西對考生會有障礙的原因，是大家都在自己的科別工作，遇到掛科別的診斷敏感度通常會較薄弱，如果時間非常緊迫，我建議，出答案請考生來練習反推，他會期待那些異常，也可以參考
"台南新樓醫院何靜玉專科護理師" 的卡牌遊戲教學 ，

反向逼迫考生養成反射思考，如果時間允許，還是需要把完整的思考邏輯跟他討論，並且針對「為什麼」來做思考磨練。


「為什麼」是我覺得在學校教學的時候非常需要磨練的一塊，

舉例:體溫高
為什麼體溫高? 是外在因素，還是內在因素?是哪個區域控制身體體溫?體溫高的用意對身體而言有什麼意義?那那些因素可以刺激體溫高?為什麼要降溫?不降溫不行嗎?病人感受很冷還要降溫嗎? 為什麼要用烤燈?為什麼我選這種退燒藥物? 為什麼發燒的患者會抖? 為什麼身上會有五花肉痕跡產生? 為什麼會冒汗?? 為什麼發燒後容易會低血壓?

其實用類似教育護理學生的方式，讓考生需要思考原因，可以較有效的刺激將所學的連結再一起，就是讓自己化身為三、四歲貓狗嫌棄的小鬼問法，去訓練考生合理邏輯推理。



Question 3.後疫情時代、如何利用遠距提升教學成效
Ans:
虛擬實境如果產業學界有結合，我覺得是非常有趣的教學體驗，原宇宙可以參考，童恒新教授所帶領陽明團隊著作「虛擬實境護理教案設計手冊: 臨床沉浸感之擴增」。

但是礙於器材及設備，大部分我們都還是採取"遠距"比較多。
遠距又分為實況及錄影上傳
實況:
可以讓同仁不用受限於鐵鍊(誤)距離，可以實際的評核考生的學習成效，整體時間約抓再15+5~10，15分鐘完整模擬OSCE考試情境，5~10分鐘給予反饋，反饋，整體的重點其實在反饋，可以立即的給予考生學習重點在評核，但缺點就還是燃燒輔導者的小宇宙

錄影上傳:
可以用後製軟體，把語音檔轉錄成文字分析，加速1.病史收集 2.系統性回顧 3.鑑別診斷&臨床決策，看著文字檔可以快速理解是否有遺漏。
針對身體檢查與評估，也可利用1.5倍速快速撥放，加速輔導者對於眾多考生之評核。
反饋的部分: 也可用語音輸入節省時間，並可確實記錄下每次的反饋內容，針對同樣類型的題目，通常在經過三到四次演練，其實可以發現考生都是有顯著的進步

但是遠距教學最怕的就是，工作繁忙之際，遇到考生無法將時間撥出錄影，這個舊址能結合實況遠距，去克服這種現況




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參考資料
 新冠肺炎疫情衝擊 專科護理師及護理教育—虛實科技整合的教學創新
https://www.twna.org.tw/WebUploadFiles/DocFiles/1905_JNv68n5-004-006-Editor_Remarks.pdf

Objective Structured Clinical Examination From Virtually Anywhere!
https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S1555415518304665

應用多元教學策略提升訓練中專科護理師之臨床照護能力
https://www.airitilibrary.com/Publication/alDetailedMesh?DocID=15631230-201909-201909180004-201909180004-65-76

提升準專科護理師身體評估完整性之專案
https://www.airitilibrary.com/Publication/alDetailedMesh?docid=15606619-202003-202004170006-202004170006-121-135

用遊戲式學習於專科護理師進階身體評估之成效
http://ir.lib.ypu.edu.tw/ir/handle/310904600Q/17751

專科護理師訓練課程成效評估之探討
http://irlib.ntunhs.edu.tw/handle/987654321/3289

Competency-based education in transitioning nurse practitioner students from education into practice
https://journals.lww.com/jaanp/Abstract/2019/11000/Competency_based_education_in_transitioning_nurse.11.aspx

An evaluative study of objective structured clinical examination (OSCE): students and examiners perspectives
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6556562/

腹部 鑑別診斷

3張圖

勝過千言萬語 

不過闌尾炎真的不虧是外科陷阱之王

感覺最簡單的反而有時候最難

主要是

人人的闌尾 不盡相同

有的很長!!!!! 長到~~你壓出 Murphy Sign

有的亂轉~ 向後轉到膀胱旁，患者呈現出來的是解尿不適
一整個變成UTI症狀，但U/A異常乾淨，你整個傻眼只好抓病人去做CT才拿到正確解答

當然國考不會考這種鬼，但是臨床病人就是這麼有趣!

專科護理師執業範疇規範 與 預立醫療流程研習會 (下)

 專科護理師預立醫療流程設立至應用經驗分享 

主講者：振興醫院_振興醫院林華卿主任 

內容: 

2015年衛福部的貓頭鷹悄悄的把公文地送給各大家醫院，那個時候大家還一頭霧水這是個什麼東西的時候，反正不是評鑑必評項目，所以就這樣吧，哪知道了2022年，加分題就變成佛地魔，太狠了~太狠了~ 

  

預立醫療流程到底要誰來協助呢 

牽涉的範圍實在太大 

以這張圖來解釋真的太好
 

因為涉及到醫療，照護，藥物給予，品質監測。 

振興醫院緊緊將 醫師、專科護理師、藥師、資訊工程師緊緊結合 

 

1.醫師 & 專師 修訂個疾病內容細項、並結合品管所需建立三階文件 

2.藥師 查核各預立流程內藥品適當與否，並導入ATC CODE 以避免未來藥物有短缺或更換廠牌的情況 

3.資訊 要求整體編碼維持可修改性及編設邏輯 

  

最後在完成整體共識 持續追蹤品質己改善 

  

個人層級低但我深深了解溝通一直是醫院最需要但又最缺乏的，醫師端的重視能當領頭羊，跨部門結合，在框架下如何達到最大靈活度，又能顧及病人安全，真的是不易。 

 

 

關於預立醫療流程各院所的經驗 

專科護理師預立醫療流程設立至應用經驗分享 

主講者：中山大學附設醫院宋怡憓督導 

專科護理師預立醫療流程設立至應用經驗分享 

主講者：高雄長庚紀念醫院施若琪專師 

內容: 

兩位大前輩一樣在2015年接衛福部的公文，就開始想到了這遲早有一天就會變成評鑑項目(前輩們敏銳的直覺也太強)，有沒有可以copy and paste, 有沒有研習會，跟臨床路徑有沒有不同，但在早期，著實可憐，只好又乖乖地把法條翻出來仔細研究。 

  

又回歸那 

專科護理師於醫師監督下執行醫療業務辦法第四條 

  

預立醫療流程究竟牽涉到哪些層面呢 

整體來說 分成 

1. 功能性  侵入性"真"技術執行/ 技術性"代"開立醫囑結構 

2. 疾病類  開立醫療處置項目 

  

沒錯前輩們又看出來了，訓練!!!  評核!!!! 

訓練，我們要做什麼，各科的特性在哪?  

總不能評鑑委員來，我們跟他說小朋友跟老年瀕死的專師照護都一樣喔， 

所以收集各科的執行業務範疇，並且設置訓練臨床技能DOPS, 如何培育訓練中專師，已有證照人員如何維持訓練品質，以符合 訓練醫院之1.1.3........(看到這我大概被條文又殺死了一百遍一百遍) 

  

還要提倡一致性，還有正確性， 

再來評核就有基準可以去執行跟監測品質是否完善 

  

人工檢核都是非常花費時間跟精神的 

學姊們也花了非常多時間在醫令內容，協調各部會簽核，通過，(文件!!!非常重要!!!! 就是長官蓋印!!! 可以秀給委員看) 

  

最後都仰賴資訊部門 

把整體預立醫療套餐，搬上電腦可以運行 (一筆一筆KEY IN),  

  

但似乎大家都會卡在一個問題， 

24小時簽章，究竟是開立當下要找人簽章，藥品才會出現，還是先斬後奏，先在套餐下開設一另，之後補簽章，醫師知道要簽章嗎? 是掛在原有主治身上，還是值班醫師身上，醫師的手機簡訊是否可知會有未簽章項目， 據說有醫院是可以遠端簽章，再請知道細節的醫院跳出來跟大家分享囉 

 

 

今天我想來點EPAS，談專科護理師於可信賴專業活動EPAs之理論 

與臨床應用-以嘉義長庚推動為例 

主講者：嘉義長庚紀念醫院蕭政廷副院長、呂居學專師組長、許淑鳳專師 

內容: 

這個章節很有趣，蕭政廷副院長台灣EPAs第一把交椅，一開始丟了個震撼彈給我們。 

分數代表什麼? 你能說出照護上98分 跟95分 有什麼差別嗎? 

EPAs Entrustable Professional Activities 可信賴的專業行為 

這邊是要我們去思考有這麼多評核的方法，分數代表什麼 

但最終 我們需要的是可以信賴的夥伴 

我們可以放手讓他去做，還是他需要夥伴支援 

整體EPA 介紹長庚的電子報有 請務必點開進去看一下 

https://www1.cgmh.org.tw/intr/intr2/ebmlink/36100/enews/me_epaper_106-09.htm 

簡單來說 

  

「EPA就是單兵可否獨立作戰!!」 

  

再來又回到預立醫療流程 

為什麼要推EPAs 因為也可以用在評鑑上阿~ 

品管就是要保持品質喔~~~ 你怎麼訓練你要用mini CEX 還是啥 DOPS, 或是什麼360度評核 

  

評委:「所以我說那個醬汁呢?」 

痾........不對 

評委:「所以我說那個臨床實務呢?」 

  

對啦!!!評委就是只關心核心「你們家病人到底安全不安全啦」 

運用EPA 可以清楚表達出我們是可以信賴的喔 (啾咪~) 

也可能是未來的運行趨勢 

趕緊先把這東西學好就對了 

  

最後補充一下 

淑鳳學姊金句：「談錢傷感情…..但沒有錢，還是別談感情了」 

EPAs做得好，品質沒煩惱 

請支持衛福部將專師納入教學補助計畫 

 
總結: 

「法官只問可以做嗎」 

「誰說可以做，誰可以做，怎麼做，誰來確定你沒做錯，做的成效怎樣，有沒有改進計畫」 
「專師可信賴，預立何不掛勾評鑑指標」 

「跨部會才有生機」 
「EPA就是單兵可否獨立作戰!!」 

 
打筆記打到最後 

出現一道曙光 

google大神終於知道我們需要文件(複製跟貼上)的支援 
演算法終於不是叫我看白癡一般的遊戲廣告

https://www.books.com.tw/products/0010791847 

等等來買 跟大家分享